Birazoku

Bir danışan terapi odasına girdiğinde psikiyatrist ona nasıl yaklaşır, nelere odaklanır? Süreç nasıl ilerler? Hasta ile doktor arasındaki etkileşimi neler yönlendirir? Diğer tıp dallarından farklı olarak psikiyatride teşhis ve tedavi işlemleri büyük ölçüde hasta ile yapılan görüşmelere ve bu görüşmeler sırasında elde edilen bilgilere dayanır. Elinizdeki kitap, işte bu ihtiyacı karşılamak niyetiyle hazırlandı. Prof. Dr. İsmet Kırpınar kitabında, psikiyatrik hastalarda görülen belirti ve sendromların muayenesi ile güncel ve tarihsel isimlendirmelerini örneklerle anlatarak psikiyatri ile ilgilenenlere ve özellikle psikiyatrist olma yolunda adım atmayı düşünenlere rehberlik ediyor. Genç Psikiyatristin El Kitabı meraklılarının yanlarından ayıramayacakları pratik bir el kitabı olmasıyla dikkat çekici.

***

Murat, Burcu ve Hülya’ya…

İÇİNDEKİLER

1. BÖLÜM / PSİKİYATRİK GÖRÜŞME VE KAYIT……………………17

Psikiyatrik Görüşme…………………………………………………….20

Görüşme Sırasında Uyulması Gereken ilkeler……………21

Görüşmeyi Kolaylaştıran Teknikler ve Görüşme Hataları……………………………………………………24

Hasta Soruları…………………………………………………………….27

2. BÖLÜM/PSİKİYATRİKANAMNEZVE RAPOR………………….29

Görüşmeyi Başlatma……………………………………………….31

Kimlik Bilgileri……………………………………………………….32

Ana Yakınmalar………………………………………………………33

Hastalığın Öyküsü…………………………………………………..34

Kişisel ve Sosyal Öykü (Anamnez)…………………………….35

Ruhsal Durum Muayenesi………………………………………..41

Fizik Muayene Bulguları………………………………………….42

EkTanısalincelemeler……………………………………………43

Pozitif Bulgular=Bulguların Özeti……………………………..43

Tanılar…………………………………………………………………..43

Hastalığın Formülasyonu…………………………………………44

Tedaviler………………………………………………………………..44

Prognoz…………………………………………………………………44

3. BÖLÜM /RUHSALDURUM MUAYENESİ (MentalState Examination) (MentalDurum Muayenesi) …………………………51

Psikiyatrik Muayene…………………………………………………….53

Hastaya Soru Yöneltmek………………………………………….55

4. BÖLÜM / GÖRÜNÜŞ……………………………………………………59

Görünen Yaş………………………………………………………………..62

Kıyafet………………………………………………………………………..63

Bakım ve Hijyen…………………………………………………………..63

Beden Tipi…………………………………………………………………..64

Fiziksel Anormallikler………………………………………………….65

Takıve Kozmetik Kullanımı…………………………………………..66

5. BÖLÜM / İŞBİRLİĞİ (KOOPERASYON) ve GÜVENİLİRLİK…..69

Göz Teması…………………………………………………………….71

Tavır/Eda……………………………………………………………….72

Hastanın Görüşmeye ve Görüşmeciye Dikkati……………72

Üretilmiş Belirtiler ve ikincil Kazançlar…………………….73

6. BÖLÜM / BİLİŞSEL (KOGNİTİF) İŞLEVLER………………………77

Bilinç (Farkındalıkve Uyanıklık Düzeyi)………………………….81

Bilinçliliğin Koşulları……………………………………………….82

Bilinçle ilgili Beyin Yapıları………………………………………82

Nasıl Muayene Ederiz?…………………………………………….83

Bilinçlilik Basamakları…………………………………………….83

Bilinç Bozuklukları………………………………………………….84

Yönelim (Oryantasyon)………………………………………………….87

Dikkatve Konsantrasyon………………………………………………89

Dikkatve Konsantrasyon Muayenesi…………………………90

Dikkatle ilgili Nöral Bağıntılar, Beyin Yapıları…………….93

Dikkat Bozuklukları…………………………………………………94

Bellek (Hafıza)…………………………………………………………….94

Bellek Türleri…………………………………………………………95

Kısa (Kodlama) ve Uzun Süreli (Birleştirici) Bellekte Kullanılan Düzenekler…………………………………………….99

Hatırlama Türleri……………………………………………………99

Sözel Bellek Testleri……………………………………………..100

Amneziler…………………………………………………………….103

Wernicke-Korsakoff………………………………………………103

Psikojenik Amnezi…………………………………………………104

Paramneziler………………………………………………………..104

Hipermnezi…………………………………………………………..105

Diğer Bellek Bozuklukları………………………………………106

Nöropsikolojik Bellek Testleri………………………………..106

Zekâ (Intelligence)……………………………………………………..106

Zekânın Muayenesi………………………………………………..107

Zekâ Gerilikleri……………………………………………………..108

Bilgi Düzeyi……………………………………………………………….109

Okuma-Yazma Kapasitesi…………………………………………..109

Disgrafi (Agrafi)…………………………………………………….110

Aleksi…………………………………………………………………..110

Soyutlama/Somut Düşünce…………………………………………110

Soyut Düşünce………………………………………………………110

Somut Düşünce…………………………………………………….111

Visuospatial işlevler: Görsel- MekânsalYeterlilik…………112

Diğer Bilişsel işlev Bozulmaları…………………………………..113

Agnozi………………………………………………………………….113

ihmal (Neglect)……………………………………………………..116

Apraksi………………………………………………………………..116

Adiadokokinezi……………………………………………………..117

Akalkuli………………………………………………………………..117

Gerstmann’ın Sendromu………………………………………..117

Executive (Yönetici) işlevler……………………………………117

7. BÖLÜM/DUYGULANMAVE DUYGULARIN İFADESİ……….123

Duygulanmanın Nöral Bağlantıları………………………….125

Duyguların ifadesi ile ilgili iki Temel Kavram…………..126

Affekt (Duygulanım)……………………………………………………126

Affektin Tipi/Niteliği………………………………………………127

Affektin Aralığı (Range) ve Değişkenliği…………………..127

Affektin Yoğunluğu………………………………………………..128

Affektin Stabilitesi…………………………………………………129

Affektin Tepkiselliği……………………………………………….130

Affektin Uygunluğu………………………………………………..131

Affektin Uyumu……………………………………………………..132

Mood=Duygudurum……………………………………………………132

Moodun Niteliği/Tipi………………………………………………133

Moodun Tepkiselliği………………………………………………137

Moodun Yoğunluğu………………………………………………..138

Moodun Stabilitesi (Kararlılığı)……………………………….138

Mood Belirtilerini Nasıl Sorgulayabiliriz?…………………138

Mood Tipini Nasıl Sorgulayabiliriz?…………………………139

Diğer Emosyon Biçimleri…………………………………………….139

8. BÖLÜM / HAREKET (DAVRANIŞ) BOZUKLUKLARI………….141

Davranışların Tanımlanması…………………………………..144

PsikomotorAjitasyon/Eksitasyon………………………………..144

Psikomotor Hiperaktivite……………………………………………146

Psikomotor Retardasyon…………………………………………….146

Kendini Sakatlama (Self-Mutilasyon) Davranışı…………….147

Katatonik Hareket Bozuklukları…………………………………..149

Katatoni Görünümleri……………………………………………150

ilaçlara Bağlı Hareket Bozuklukları…………………………….151

Akatizi………………………………………………………………….151

Distoni………………………………………………………………….152

Parkinsonizm……………………………………………………….153

Tardiv Diskinezi…………………………………………………….154

Otomatizmler…………………………………………………………….155

Koreoathetoid Hareketler…………………………………………..156

Koreiform Hareketler……………………………………………156

Athetoid Hareketler……………………………………………….156

Ballismus…………………………………………………………….156

Koreoathetoid Hareketlerin Nedenleri…………………….156

Astasia-Abasia………………………………………………………157

Tikler………………………………………………………………………..157

Startle (irkilme) Bozukluğu/Hiperpleksi………………………158

Miyoklonik Hareketler………………………………………………..162

Tremor……………………………………………………………………..162

Spazm………………………………………………………………………163

Dezorganize veya Bizar Davranış…………………………………164

Kompulsiyonlar…………………………………………………………165

Dürtüler……………………………………………………………………166

Bazı özgül dürtü tipleri…………………………………………..167

Özgül Hareket Bozukluğu Belirtileri…………………………….168

Stereotipik Hareketler…………………………………………..168

Grimas (Buruşturma)…………………………………………….168

Manyerizm……………………………………………………………168

Ritüel…………………………………………………………………..168

9. BÖLÜM/DÜŞÜNCEVE DİL…………………………………………169

Dil ve Konuşma (Speech)…………………………………………….176

Konuşmanın Nöral Merkezleri……………………………….178

Konuşma Bozukluklarında Psikiyatrik ve Medikal Nedenlerin Ayrılması………………………………..179

Parafaziler……………………………………………………………180

Afaziler………………………………………………………………..180

Motor (Broca) Afazi……………………………………………….182

Duyusal (Wernicke) Afazi……………………………………….182

Diğer Afazi Türleri…………………………………………………182

Konuşmanın Diğer Nitelikleri…………………………………183

Düşünce Bozuklukları………………………………………………..186

Düşüncenin Oluşumu, Üretimi ile ilgili Bulgular………186

Yargılama (Muhakeme) Bozulması………………………….187

içgörü (Insight) Bozulması……………………………………..187

Ego Sınırlarının Kaybı…………………………………………….188

Düşünce Süreci/Yapısı/Akışının (Çağrışım) Bozulmaları.. 189

Çevresel Düşünce (Circumstantiality)=Ayrıntıcılık…….192

Teğetsel Düşünce (Tangentiability)…………………………193

Fikir Uçuşması……………………………………………………..194

Çağrışımların Gevşekliği (Çözülmesi)………………………195

Clang Çağrışım (Tınlama)………………………………………198

Perseverasyon (Direşme=Takılma)…………………………199

Verbigeration (Yankılama)………………………………………199

Ekolali (Yansılama)………………………………………………..200

Neolojizm=Kelime Uydurma…………………………………..200

Non-Sequitur (Mantıksızlık)……………………………………201

Distraktibl Konuşma……………………………………………..201

Hız Anormallikleri…………………………………………………202

Alogia…………………………………………………………………..203

içerik Yoksulluğu…………………………………………………..204

Düşünce Bloku……………………………………………………..205

Mutizm…………………………………………………………………205

Diğer Süreç Bozuklukları……………………………………….205

Punning=Cinaslı Konuşma……………………………………..206

Kelimelerin Özel Kullanımı…………………………………….206

Düşünce Süreci Bozukluğu ile Afazinin Ayrılması…….208

Düşünce içeriği Bozuklukları………………………………………209

Hasta Ne Konuşuyor? Ne Düşünüyor?…………………….209

Özgül Düşünce içeriği Bozuklukları …………………………….210

Sanrı=Hezeyan………………………………………………………210

Birincil/ikincil Sanrılar…………………………………………..214

Bizar Hezeyan……………………………………………………….214

Duyguduruma Uygunluk (Mood Congruence)…………..216

Küçüklük Sanrıları………………………………………………..219

Perseküsyon (Kötülük Görme, Düşmanlık) Sanrıları… 220

SanrısalYanlış Tanıma (Misidentifikasyon) Sendromları…………………………………………………………230

Aşırı DeğerVerilmiş Düşünceler (Overvalued ldeas=Zorlu Düşünceler)……………………..233

Obsesyonlar………………………………………………………….234

Obsesyon Biçimleri……………………………………………….235

Preoccupations/Aşırı Zihinsel Uğraşılar………………….236

Fobiler…………………………………………………………………236

Özgül Fobiler………………………………………………………..237

intihar (Suicide) Düşünceleri………………………………….239

Diğer içerik Bozuklukları……………………………………….240

10.BÖLÜM/ALGILAMA (İDRAK=PERCEPTION)……………….241

Duyularve Duyu Organları………………………………………….244

Görme Duyusu………………………………………………………246

işitme Duyusu……………………………………………………….247

Dokunma Duyusu………………………………………………….247

Koklama Duyusu…………………………………………………..247

Pozisyon Duyusu…………………………………………………..248

Tat Duyusu……………………………………………………………248

Algılama Süreçleri ve Algılamayı Etkileyen Değişkenler.. 248

Derinlik Algılaması………………………………………………..249

Sesin Yerini, Uzaklığını, Hareketini Algılamak………….250

Dil Algılaması……………………………………………………….250

Hareket Algılaması………………………………………………..251

Algısal Gelişim……………………………………………………..251

Algılamanın Çeşitli Bozulmaları……………………………..251

Hallüsinasyonlar…………………………………………………..252

illüzyonlar…………………………………………………………….264

Kendilikve Çevre Algılama Bozuklukları…………………265

Algının Nitelik veya Büyüklüğünde Bozulma…………….266

AlgınınYoğunluğunda Bozulma………………………………267

Yaşantılama=Deneyim Bozuklukları………………………..267

Algı Bozukluklarını Nasıl Sorgulayabiliriz?………………269

11. BÖLÜM/EKLER……………………………………………………..271

KAYNAKLAR ……………..301

ÖNSÖZ

Otuz beş yıl kadar önce, henüz genç bir tıp öğrencisi iken uzmanlık alanı olarak psikiyatriyi seçmeye karar vermiştim. Bu kararıma tesir eden birkaç nedenden biri; psikiyatrinin genel tıp dışında psikoloji, felsefe, sosyoloji ve sanat gibi başka alanlarla da yakın ilişki içinde olması ve bu alanlardan devşirilmiş çok sayıda kavramla zenginleşmiş etkileyici bir dile sahip olmasıydı. Tıp biliminin genel bir kuralıdır: Hekim hastayı dinler, muayene eder, birtakım laboratuvar veya görüntüleme yöntemlerini kullanır ve hastalık işaretlerini tespit ederek kaydeder. Bulunan her işaretin, yüzyıllar içinde çok sayıda tıp adamı tarafından önerilerek kullanılmaya başlanmış özel isimleri vardır. Bir belirti veya hastalık, genellikle onu ilk defa tanımlayan kişinin ismi veya onun koyduğu isimle tanınır. Tanı ve tedavi işlemleri sırasında, konuyla ilgili kişiler bu isimleri kullanır ve böylece ortak bir dil kullanmış olurlar. Hastalığın tanısı ve seyrine ilişkin bilgi edinmek üzere hastalıkların belirti ve bulgularının muayene ve isimlendirilmesi ile ilgili alana tıpta “Semiyoloji” denir.

Psikiyatrik hastalıkların muayenesinde de aynı yol izlenir. Ancak tıbbın diğer alanlarından farklı olarak, psikiyatride tanı ve tedavi işlemleri büyük ölçüde hasta ile yapılan görüşmelere ve bu görüşmeler sırasında elde edilen bilgilere dayanır. Psikiyatri bilimi esas olarak insana ait karmaşık düşünce, duygu ve davranışlarla uğraşan bir tıp dalıdır. Bu yüzden çok sayıda psikiyatrik rahatsızlık ve bunlarla ilgili çok sayıda muayene yöntemi, belirti ve bulgu tanımlanmıştır. Bu durumlar için, değişik yer ve zamanlarda farklı kişiler tarafından önerilen adlandırmalar ve muayene teknikleri ile psikiyatri, diğer tıp dallarından hem biraz farklı hem de daha geniş bir semiyoloji birikimine sahip olmuştur.

Bu kitap, psikiyatrik muayene yöntemlerini ve psikiyatrik semiyoloji bilgilerini bir sistem içerisinde vermek üzere yazılmıştır. Psikiyatrik muayenenin sistemli bir biçimde yapılması gerekir. Muayenede, ruhsal yeti ya da akıl melekesi de denen mental işlevler sırayla gözden geçirilerek bunlarla ilgili hastalık belirti ve bulguları açığa çıkarılmaya çalışılır. Kitapta da bu sıralama izlenmiştir. İnsanın ruhsal yapısını oluşturan işlevler sıralanmış; her birinin tanımı, muayene yöntemleri verildikten sonra bu işlevlerle ilgili belirtilerin adlandırması yapılmıştır. Mental işlevlerin muayeneleri anlatılırken bazen bu işlevlerin psikolojik ve biyolojik oluş biçimleri de ayrıca verilmeye çalışılmıştır.

Dil konusunda, mümkün olduğunca anlaşılır olmaya çabaladım. Yabancı dillerden gelen kavramların bazılarının Türkçe karşılıkları, zaman içinde yerleşmiş ve herkesçe anlaşılır hale gelmiştir. Bu yüzden bazen terimin gerçek anlamına tamamen uymasa da bu karşılıkları kullanmaktan çekinmedim. Yabancı dillerden alman teknik terimlere yerli karşılıklar bulunmasının hem anlaşılmalarını kolaylaştıracağına hem de Türkçe’yi ve dolayısıyla bilim hayatımızı zenginleştireceğine inanıyorum. Ancak kavramın bağlamını ve gelişimini dikkate almadan, geliştirildiği dildeki özgün anlamını araştırmadan ve elbette Türkçe’nin temel kurallarına uymadan yapılan aceleciliklerin de bazen onarılması güç sorunlara yol açtığını düşünüyorum. Psikiyatri ve psikoloji alanında kullanılan farklı pek çok terimin ruh, ruhsal, duygu gibi kelimelerle karşılanmaya çalışılması buna örnektir. “Mental”, “psyche”, “mind”, “soul” gibi farklı çerçeveleri olan kavramları sadece “ruhsal” kelimesiyle karşılamamız kısırlaştırmaya yol açabilir. Üstelik bazı teknik terimler zaman içinde, en azından kullanan meslek insanlarının konuşma diline yerleşmiştir. Bu nedenle, bazı yabancı terimlere Türkçe karşılıklar önersem de, henüz Türkçe karşılığı oturmamış veya özgün isimleri dilimize yerleşmiş kavramları kullanıldığı şekliyle vermekten de kaçınmadım.

Psikiyatrik literatürde çoğu tarihsel önem taşımakla birlikte bazıları hâlâ kullanılan birçok ilginç hastalık tablosu tanımlanmıştır. “Ender görülen psikiyatrik sendromlar” başlığı altında toplanan ve aslında çok ender olmayan bu durumların çoğu, bugün belirti veya bulgu olarak kabul edilmektedir. Buna rağmen, tarihsel özellikleri nedeniyle bu sendromlar hakkında ayrı bölümler düzenledim.

Kitabı esas olarak psikiyatristler başta olmak üzere ruh sağlığı profesyonelleri için yazmış olmakla birlikte konuya ilgi duyan herkesin entellektüel meraklarına cevap verebilecek biçimde düzenlemeye çalıştım. Bu kitap, uzun sayılabilecek bir meslek hayatının içinde edinilmiş bilgi ve tecrübeleri aktarmaktadır. Bilgi ve tecrübe kendiliğinden ortaya çıkmaz. Kendi gayret ve hevesimiz kadar, ilgili birçok kişinin de katkı ve destekleri ile kazanılır. Benim için de aynısı oldu; mesleki ve kişisel hikâyem sayılamayacak kadar çok insanın sayesinde yazıldı. Aileme, hocalarıma, öğrencilerime, meslektaşlarıma şükranlarımı sunuyorum. Özellikle eşim ve çocuklarım eksilmeyen sabırları ve güvenleri ile hep yanımda oldular, zahmet vermediler, destek oldular. Varlıkları için şükrediyorum. Nihayet her mesleki başarı gibi bu kitabın ortaya çıkması da kuşkusuz sevgili hastalarımın sayesinde mümkün olmuştur. Onlara kalpten teşekkür ediyorum.

Prof. Dr. İsmet Kırpmar Erenköy/2012